Kamis, 24 Maret 2011

Makalah Askeb


BAB I
PENDAHULUAN


1.1  Latar Belakang
Angka kematian Ibu dan anak sudah berkembang, karena kurangnya sosialisasi tentang kesehatan sehingga masyarakat sangat minimsekali dengan pengetahuan tentang kesehatannya. Rata-rata AKI di sebabkan oleh perdarahan pada persalinan yang abnormal, pada persalinan ada yang di sebut Kala II Persalinan di sebut juga kala pengeluaran yang merupakan peristiwa terpenting dalam proses persalinan karena objek yang di keluarkan adalah objek utama yaitu bayi.
indikasi amniotomi jika ketuban belum pecah dan serviks telah membuka sepenuhnya. Dan episiotomy adalah pengguntingan pada perineum yang memudahkan bayi untuk keluar melalui jalan lahir jika tedapat masalah pada perineum ibu.
Kala III persalinan merupakan kala dimana pengeluaran plasenta setelah bayi lahir, dan di susul dengan kala IV dimana kala ini tentang pengawasan pada ibu dan bayi setelah 1-2 jam postpartum. Pemberian asuhan pada bayi baru lahir juga tidak kalah penting dengan Kala I, kala II, kala III, dan kala IV, karena untuk menilai apakah bayi tersebut sehat dan dalam keadaan baik.
1.2 Tujuan Khusus
   Dalam makalah ini tujuan khusus yang ingin dicapai dari penulisan makalah ini, adalah :
      - Untuk memenuhi tugas perkuliahan dengan mata kuliah Asuhan Kebidanan II
        (Persalinan).
      - Untuk memberikan pengetahuan luas tentang asuhan pada ibu bersalin kala II atau
         kala pengeluaran janin.
1.3 Tujuan Umum
   Sedangkan tujuan umum yang ingin dicapai dari penulisan makalah ini, adalah  :
-          Agar pembaca memahami tentang asuhan ibu bersalin pada kala II atau
kala pengeluaran janin dan menambah wawasannya.
-          Dan siswi akbid Al-Ishlah mendapatkan pengetahuan dan wawasan yang luas lagi
      tentang memberikan asuhan pada ibu bersalin kala II atau kala pengeluaran janin.
BAB II
Pembahasan

2.1 Melakukan amniotomi dan Episiotomi
2.1.1 Amniotomi
   Amniotomi adalah indikasi yang di lakukan jika ketuban belum pecah tetapi serviks sudah membuka.
·         indikasi amniotomi
jika ketuban belum pecah dan serviks telah membuka sepenuhnya
            Cara melakukan amniotomi
1.diantara kontraksi, lakukan Pemeriksaan Dalam (PD), sentuh ketuban yang menonjol, pastikan kepala telah engaged dan tidak teraba adanya tali pusat atau bagian2 kecil lainnya(bila tali pusat dan bagian2 yang kecil dari bayi teraba, jangan pecahkan selaput ketuban dan rujuk segera)
2.pegang 1/2 klem kocher/kelly memakai tangan yang lain, dan memasukkan ke dalam vagina dengan perlindungan 2 jari tangan kanan yang mengenakan sarung tangan hingga menyentuh selaput ketuban dengan hati2.
3.saat kekuatan his sedang berkurang, dengan bantuan jari2 tangan kanan anda goreskan klem kocher untuk menyobek 1-2 cm hingga pecah
4.biarkan cairan ketuban membasahi jari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan
5.tarik keluar dengan tangan kiri 1/2 klem kocher/kelly dan rendam dalam larutan klorin 0,5%. tetap pertahankan jari2 tangan kanan anda di dalam vagina untuk merasakan turunnya kepala janin dan memastikan tetap tidak teraba adanya tali pusat, setelah yakin bahwa kepala turun dan tidak teraba tali pusat, keluarkan jari tangan kanan dari vagina secara perlahan.
6.evaluasi warna cairan ketuban, periksa apakah ada mekonium(kotoran bayi) atau darah
7.celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tanagn kedalam larutan klorin 0,5% lalu lepaskan sarung tanagan dalam kondisi terbalik dan biarkan terendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
8.cuci kedua tangan
9. periksa kembali denyut jantung janin
10.  catat pada partograf waktu dilakukan pemecahan selaput ketuban, warna air ketuban dan DJJ
v  Keuntungan amniotomi
·         memungkinkan pengamatan atas cairan amniotik terutama ada atau tidaknya mekonium
·         dimana pemantauan DJJ secara terus menerus didindikasikan, maka elektroda dapat diletakkaan langsung ke atas kulit kepala janin, yang memungkinkan pelacakan yang lebih baik daripada yang diperoleh dengan menempatkan elektroda diatas abdomen ibu
·         kateter perekam bis aditempatkan di dalam uterus dan dapat mengukur tekanan intrauterin secara langsung dan akurat
·         lamanya persalinan bisa diperpendek
·         bukti2 yang ditemukan akhir2 ini menunjukkan bahwa amniotomi dan stimulasi slauran genital bawah menyebabkan peningkatan dalam prostaglandin, dan hal ini selanjutnya menyempurnakan kontraksi uterus
v  kerugian amniotomi
·         tekanan diferensial yang meningkat diekitar kepala janin bis amenimbulkan cacatnya tulang kepala janin
·         berkurangnya jumlah cairan amniotik bisa menmabah kompresi tali pusat
v  sementara amniotomi dini bisa mempercepat pembukaan cerviks,
namun bis apula menyebabkan berkurangnya aliran darah ke plasenta. jadi keuntungan dalam bentuk persaliann yang lebih pendek bisa terelakkan oleh efek merugikan yang potensial bisa terjadi pada janin, seperti misalnya penurunan angka pH darah. beberpa penolong telah mencatat adanya perubahan dalam pola DJJ setelah dilakukannya amniotomi.
2.1.2 Episiotomi
Episiotomi ialah incise dari perineum untuk memudahkan persalinan dan mencegah rupture perinea totalis.
·         Indikasi episiotomi :
1. Perineum kaku
2. Memerlukan peregangan yang berlebihan dari perineum (forsep & vakum)
3. Mengurangi tekanan pada kepala bayi (prematur).
·         Kontraindikasi episiotomi :
1. Bukan persalinan pervaginam
2. Kecenderungan perdarahan yang tidak terkontrol
3. Pasien menolak dilakukan intervensi operatif.                                       
·      Saat episiotomi :
1. Kepala sudah kelihatan 3-4 cm waktu ibu mengedan
2. Saat pemasangan forsep
3. Sebelum melakukan ekstraksi pada letak sungsang.
·      Penanganan luka episiotomi :
1. Prinsip : Hemostasis dan perbaikan anatomi.
2. Cara :
- Mukosa dan submukosa dijahit jelujur dengan cutgut kromik 00.
- Otot dan fascia dijahit jelujur dengan cutgut kromik 00.
- Kulit dan subkutis dijahit terputus dengan seide / sutera 30.
            3. Obat-obatan :
- Analgetik / antiinflamasi
- Antibiotik bila perlu
            4. Perawatan luka : Kompres dengan povidone iodine.
            5. Informed consent : tidak perlu.
·      Kita mengenal 4 macan episiotomi :
1.   Episiotomi medialis yang dibuat di garis tengah
2.   Episiotomi mediolateralis dari garis tengah ke samping menjauhi anus.
3.   Episiotomi lateralis, 1-2 cm di atas commissural poeterior ke samping
·      Fungsi episiotomi :
1.Episiotomi membuat luka yang lurus dengan pinggir yang tajam, sedangkan rupture perinei yang spontan bersifat luka loyak dengan dinding luka bergerigi. Luka lurus dan tajam lebih mudah di jahit dan sembuh dengan sempurna.
2.Mengurangi tekanan kepala anak
3.Mempersingkat kala II
4.Episiotomi letralis dan mediolateralis mengurangi kemungkinan rupture perinea totalis.

         Yang paling sering di pergunakan ialah :
Episiotomi medialis dan episiotomi mediolateralis
·      keuntungan dan kerugian episiotomy :
A.    Episiotomi medialis :
1.      Mudah di jahit
2.      Anatomis maupun fungsionil sembuh dengan baik.
3.      Nyeri dalam nifas tidak seberapa.
4.      Dapat menjadi rupture perinea totalis.

B.     Episiotomi Mediolateralis :
1.      Lebih sulit di jahit
2.      Anatomis maupun fungsionil penyembuhannya kurang sempurna.
3.      Nyeri pada hari pertama nifas
4.      Jarang menjadi rupture perinea totalis.
Karena episiotomi medialis mungkin menjadi rupture perinea totalis maka dibuat episiotomi mediolateralis pada :
-          anak besar
-          posisio ocipito posterior atau letak deflaksi
-          forcep yang sulit (forcep tengah)
-          perineum yang pendek
Episiotomi medialis terutama dibuat pada anak yang premature
Saat membuat episiotomi ialah waktu kepala tampak dengan harus tengah 2-3 cm

Berdasarkan bukti ini, mulai sekarang episiotomi dilakukan harus dengan indikasi, antara lain:
·      Bayi berukuran besar
Jika berat janin diperkirakan mencapai 4 kg, maka hal ini dapat menjadi indikasi untuk dilakukannya persalinan sesar (seksio sesarea). Alasan yang menjadi buktinya yaitu, risiko komplikasi akan menjadi lebih besar dan berbahaya jika bayi dilahirkan melalui vagina. Namun, mungkin saja risiko ini terlampaui jika ternyata rongga panggul ibu cukup lebar.
Begitu juga jika berat bayi baru mencapai 3,5 kg atau lebih dan rongga panggul ibu cukup lebar untuk dilalui, maka diperkirakan ia dapat lahir melalui vagina. Jika ditemukan risiko persalinan macet karena bahu bayi yang lebar, misalnya, barulah dilakukan episiotomi.
·      Perineum sangat kaku
Tidak semua persalinan anak pertama dibarengi perineum yang kaku. Tetapi bila perineum sangat kaku sehingga persalinan perlangsung lama dan proses persalinan menjadi sulit, perlu dilakukan episiotomi.
·      Perineum pendek
Jarak perineum yang sempit boleh menjadi pertimbangan dilakukannya episiotomi. Apalagi jika kepala bayi termasuk besar. Hal ini meningkatkan kemungkinanterjadin ya cedera pada anus akibat robekan yang melebar ke bawah.
·      Persalinan dengan alat bantu atau sungsang
Episiotomi juga boleh dilakukan bila persalinan dilakukan dengan menggunakan alat bantu, entah itu forseps atau vakum. Tujuannya untuk mempermudah tindakan. Jalan lahir akan semakin lebar sehingga meminimalkan risiko cedera akibat penggunaan alat bantu tersebut.Begitu pula pada persalinan sungsang.
Pada persalinan normal tanpa episiotomi, perlukaan yang terjadi ternyata relatif kecil dan dapat dijahit dengan mudah dan rapi. Proses penyembuhannya pun cukup singkat, sekitar 2-3 hari saja. Pun ternyata tidak ada perbedaan dalam proses penyembuhan luka episiotomi dengan robekan spontan perineum. Bahkan episiotomi yang dilakukan secara mediolateral (sayatan miring) sering menimbulkan nyeri yang lebih besar.

Kalau dibuatnya terlambat otot-otot dasar panggul sudah di regang dengan sangat, sehingga salah satu tujuan episiotomi tercapai kalau terlalu cepat, perdarahan antara incise dan lahirnya anak terlalu banayk.

Kalau menggunakan forceps, episiotomi baiknya di buat setelah forceps terpasang untuk mencegah perdarahan banyak. (fakultas kedokteran UNPAD, Obstetri fisiologi, 1983:294-296 )

Episiotomi dilakukan bila perineum sudah menipis dan kepala janin tidak masuk lagi dalam vagina, yaitu dengan jalan mengiris atau menggunting perineum, ada 3 arah irisan : - medialis, - mediolateralis, dan – latelaris.
Tujuan episiotomi adalah supaya tidak terkadi robekan perieneum yang tidak teratur dan robekan pada m.spincter ani (rupture perinea totalois) yang bila tidak di jahit dan di rawat dengan baik akan menyebabkan besar berak (inkontinesia alvi). (Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri, 1998:105)


2.2   Mendeteksi adanya komplikasi dan penyulit persalinan kala II dan cara Mengatasinya
             
      2.2.1 Temuan keadaan normal dan abnormal dari patograf
            1.   Denyut Jantung Janin
    Normal      : 120 – 160 x/menit
    Abnormal  : < 120 x /menit atau > 160 x /menit
    (curigai adanya gawat janin)
Penanganan :
1.      Bila sedang dalam infus oksitosi, segera hentikan.
2.      Ibu berbaring miring ke kiri.
3.      Cari penyebab DJJ yang abnormal, misalnya ibu demam/efek obat tertentu.         
      Bila penyebab diketahui, atasi permasalahannya.
4.      Lakukan PD untuk mengetahui hal-hal berikut :
                  - Kemajuan persalinan
      - Adakah kompresi tali pusat
      - Air ketuban sedikit :
1.   Bila terdapat oligohidramnion akibat ketuban pecah maka kompresi tali pusat diatasi dengan amnio infuse
2.   Bila DJJ tetap abnormal, segera akhiri persalinan dengan cara yang sesuai syarat tindakan :
      -  EV.EF atau
      -  SC
2.   Air Ketuban
         Normal :
-     U  : selaput utuh
-     J  : selaput pecah, air ketuban jernih
               Abnormal :
-       M  : Air ketuban bercampur mekonium
-       D  : Air ketuban bercampur darah
-       K  : Tidak ada cairan ketuban/kering
Penanganan :
1.         Jangan biarkan bayi kedinginan, bersihkan mulut dan jalan nafas.
2.         Lakukan resusitasi (respirasi artifisialis) dengan alat yang dimasukkan ke dalam mulut untuk mengalirkan O2 dengan tekanan 12 mmHg. Dapat juga dilakukan mounth to mounth respiration, heart massae (masase jantung) atau menekan dan melepaskan dada bayi. Pemberian O2 harus hati-hati, terutama pada bayi premature bisa menyebabkan lenticlar fibrosis oleh pemberian O2 dalam konsentrasi lebih dari 35% dan lebih dari 24 jam sehingga bayi menjadi tua.
3.         Gejala perdarahan otak biasanya timbul pada beberapa hari post partum, jadi kepala dapat di rendahkan  supaya lendir yang menyumbat pernafasan dapat keluar.
4.         Pemberian coramine, lobelin, sekarang tidak dilakukan lagi.
5.         Kalau ada dugaan perdarahan otak diberikan injeksi vitamin K 1-2 mg
6.         Berikan tranfusi darah via tali pusat atau pemberian glukosa
3.  Perubahan Bentuk Kepala
                  Normal :
-        0  : Sutura terpisah
-        1  : Pertemuan 2 tulang tengkorak yang tepat/bersesuaian
-        2  : Sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki.
Abnormal :
-             3  : Sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki. Evaluasi

kemajuan persalinan dan posisi/presentasi. Presentasi selain oksiput anterior dengan flexi sempurna digolongkan dalam malpersentasi.
                       
Penurunan Kepala
            Normal :
Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul dengan adanya kontraksi kepala semakin turun hingga dasar panggul
            Abnormal :
                  -Bagian terbesar kepala tidak masuk panggul.
-Dengan adanya kontraksi kepala tidak mengalami penurunan, kepala mengalami kemajuan yang kurang baik, pada persalinan dapat menyebabkan persalinan lama.
     Penanganan :
·         Perubahan bentuk kepala dengan molase tingkat 3 dan kepala tidak turun walaupun ada his
Penanganan CPD :
Secsio Cesarea dapat dilakukan secara efektif atau primer yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan berlangsung selama beberap waktu.
ü  SC efektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup berat atau karena terdapat CPD yang nyata.
ü  Selain itu SC tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan, apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain-lain.
ü  SC sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal atau karena indikasi untuk menyelesaikan persalinan secepat mungkin sedangkan syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.
4. Pembukaan Mulut Rahim/Servik
             Normal :
      - Kecepatan pembukaan servik paling sedikit 1 cm/jam selama persalinan
      - Fase aktif berlangsung disebelah kiri garis waspada.
      - Servik dipenuhi oleh bagian terbawah dari janin
       Abnormal:
      - Kecepatan pembukaan servik lebih lambat
      - Fase aktif berlangsung disebelah garis waspada
       Penanganan :
      Fase aktif > 8 jam :
ü  Bila tidak ada perubahan penipisan dan pembukaan servik serta tak didapatkan tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya. Kemungkinan ibu belum dalam keadaan inpartu.
ü  Bila didapatkan perubahan dalam penipisan dan pembukaan servik, lakukan drip oxsitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dextrose/NaCl mulai dengan 8 tetes/menit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (max. 40 tetes/menit) atau diberikan preparat prostaglandin. Lakukan penilaianulang setiap 4 jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan oxsitosin lakukan SC.
ü  Pada daerah yang prevalensi HIV tinggi, dianjurkan membiarkan ketuban tetap utuh selama pemberian oxitosin untuk mengurangi kemungkinan terjadinya penularan HIV.
ü  Bila didapatkan tanda adanya amnionitis, berikan induksi dengan oxsitosin 5 IU dalam 500 cc dextrose / NaCl mulai dengan                 8 tetes / menit, setiap 15 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (max. 40 tetes/menit) atau diberikan preparat prostaglandin serta obati infeksi dengan ampisilin 29 IU sebagai dosis awal dan           1 gram IU setiap 6 jam dan gentamisin 2 x 8 gram.
 5. W a k t u
            Normal :
      - Fase aktif tidak boleh > 8 jam
      - Persalinan tidak berangsung > 12 jam tanpa kelahiran bayi
            Abnormal :
      - Fase aktif > 8 jam
      - Persalinan telah berlangsung > 12 jam tanpa kelahiran bayi
      Penanganan :
Persalinan yang telah berlangsung > 12 jam :
ü  Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah O2 ke plasenta, maka dari itu sebaiknya dianjurkan mengedan secara spontan. Mengedan dan menahan nafas yang terlalu lama tidak dianjurkan. Perhatikan DJJ. Bradikardi yang lama mungkin terjadi akibat lilitan tali pusat, dalam hal ini lakukan tindakan extraksi vacuum / forceps bila syarat terpenuhi.
ü  Bila mal persentasi dan tanda obstruksi bisa di singkirkan berikan oxsitosin drip. Bila pemberian oxitosin drip tidak ada kemajuan dalam 1 jam lahirkan dengan bantuan vacum / forceps bila persyaratan dipenuhi lahirkan dengan SC bila persyaratan vacuum dan forceps tidak dipenuhi.
6. Kontraksi
            Normal :
      Kontraksi teratur yang progresif dan peningkatan frekuensi dan durasi.
            Abnormal :
            Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
            Penanganan :
o   Kontraksi uterus tidak adekuat (inersia Uteri)
Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disproporsi/obstruksi bias disingkirkan, penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi uters yang tidak adekuat.
      Lakukan induksi dengan oxsitosin 5 IU dalam 500 cc Dextrose (NaCl) / prostaglandin.
            Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vaginal setiap jam :
ü  Bila garis tindakan dilewati (memotong) lakukan SC.
ü  Bila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam.
7. Tekanan Darah
            Normal :
            - Sistolik : 110-140 mmHg
            - Diastolik          : 60-80 mmHg
            Abnormal :
            -     Sistolik : < 110 atau >140 mmHg
            -     Diastolik          : < 60 atau >90 mmHg
8. Urin :
            Normal :
            -     300 -350 mmHg, tidak ada proteinuri dan aseton
            Abnormal :
            - Terdapat aseton dan proteinuri
            Penanganan :
            - Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi, sampai tekanan
diastolik diantara 90-110 mmHg.
- Pasang infuse RL dengan jarum besar (16 gauge/>)
- Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload
- Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteiniru.
            - Jika jumlah urin < 30 ml perjam :
·               Infuse cairan dipertahankan 11/8 jam
·               Pantau kemungkinan edem paru
- Jangan tinggalkan pasien sendirian, kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin.
      - Observasi tanda-tanda vital, refleks dan DJJ setiap jam
- Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edem paru. Krepitasi merupakan tanda-tanda edem paru, jika edem paru, stop pemberian cairan, dan berikan deuretik misanya Furesemide 40 mg IU.
- Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bed side. Jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulapati.
 8. N a d i 
            Normal :
            - 50 x / menit – 100 x / menit
            Abnormal :
            - Denyut nadi ibu meningkat, mungkin dalam keadaan dehidrasi.
 Penanganan :
            - Beri minum yang cukup, evaluasi kondisi patologis lain.


9.  S u h u 
            Normal :
            - 36 – 37,5 oC
            Abnormal :
            - > 37,5 oC (infeksi)
            - < 36 oC    (dehidrasi)
2.2.2    Bahu macet, letak muka, lintang, sungsang
                  A. SUNGSANG
Sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong( 1, 4 ).
• Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling) (10-30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki

v  Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
v Etiologi
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi
B. LINTANG
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi acromnion dimana arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan
v Klasifikasi
1. Menurut letak kepala terbagi atas :
                 a. Lli I : kepala di kiri
           b. Lli II : kepala di kanan
2. Menurut posisi punggung terbagi atas :
a. dorso anterior ( di depan )
b. dorso posterior ( di belakang )
c. dorso superior ( di atas )
d. dorso inferior ( di bawah )
v Etiologi
                 Penyebab utama letak lintang adalah :
1.Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat disbanding wanita nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang.
2. Janin premature
3. Plasenta previa
4. Cairan amnion berlebih (hidramnion) dan kehamilan kembar
5. Panggul sempit dan tumor di daerah panggul
6. kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus
v  Diagnosis
Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus sehingga lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisiss juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul. Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya mrnunjukkan letak dimana kepala janin berada. Kalau ketiak menutup kekiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya “rasa bergerigi” dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi thoraks yang lain akan dapat dibedakan. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva 2.
2.2.3    Gemeli
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan1.
v  Etiologi
1. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.1 Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
• Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
• Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
• Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
• Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
2. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.
v  Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.
Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramn ionakut.3 Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

2.3 Memberikan Asuhan pada ibu bersalin kala III
 2.3.1 Fisilogi kala III
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plesenta dan selaput ketuban. Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uteru setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perletakan plasenta. Karena tempat perletakan menjadi keci, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian akan lepas dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. (Asuhan Persalinan Normal, 2008 : 95)
                 
- Mekanisme pelepasan Plasenta
Pelepasan plasenta secara Schultze dan Ducan
Ø Mekanisme Schultze
Pelepasan di mulai pada bagian tengah dari plasenta dan di sini terjadi hematoma retro plecentair yang selanjutnya mengankat plesenta dari dasarnya.
Plasenta dengan henatom di atasnya sekarang jatuh ke bawah menarik lepas selaput janin.
Bagiab plesenta yang nampak ialah permukaan foetal, sedangkan hematoma sekarang tedapatdalam kantong yang terputar balik.
Maka pleplasan plasenta secara schulzte tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir atau sekurang-kurangnya terlepas seluruhnya. Baru setelah plasenta terlepas seluruhnya atau lahir, darah sekonyong-konyong lahir.
     
Ø Mekanisme Ducan
Pada pelepasan secara ducan pelepasan mulai pada pinggir plasenta.
Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahimn, jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian dari plasenta terlepas dan uterus berlangsung sampai seluruh plasenta lepas.
Plasenta lahi dengan pinggirnya dahulu’
Pelepasan plasenta secara Ducan terutama terjadi pada plasenta letak rendah.
(fakultas kedokteran UNPAD, Obstetri fisiologi, 1983:249-253 )

      Tanda-tanda pelepasan plasenta :
1.      Perubahan bentuk uterus. Bentuk uterus yang semula discoid menjadi globuler akibat dari kontraksi uterus.
2.      Semburan darah tiba-tiba
3.      Tali pusat memanjang
4.      Perubahab pososisi uterus. Setelah plasenta lepas dan menmpati segmen bawah rahim, maka uterus muncul pada rongga abdomen.

- Pengawasan perdarahan
1. Selama hamil aliran darah ke uterus 500-800 ml/mnt
2. Uterus tidak kontraksi dapat menyebabkan kehilangan darah sebanyak
 350-500 ml
3. Kontraksi uterus akan menekan pembuluh darah uterus diantara anyaman
 miometrium. (Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:146)

2.3.2 Manajemen katif Kala III
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika di bandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia di sebabkan oleh pascapersalinan dimana sebagian besar di sebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat di cegah dengan melakukan manajemen aktif kala III.
Keuntungan – keuntungan menajeman aktif kala III :
-                 Persalinan kala II yang lebih singkat
-                 Mengurangi jumlah kehilangan darah
-                 Mengurangi kejadian retensio plasenta
Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama :
- pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali
- massase fundus uteri
        (Asuhan Persalinan Normal, 2008 : 96-97)
     Kesalahan tindakan manajemen aktif kala III :
-  Terjadi retensio uteri. Pada saat melakukan penegangan tali pusat terkendali terlalu kuat sehingga uterus tertarik keluar dan terbalik.
-  Tali pusat terputus. Terlalu kuat dalam penarikan tali pusat sedangkan plasenta belim lahir.
-  Syok
(Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:150)

2.3.3 Pemeriksaan Plasenta,Selaput ketuban dan tali pusat
Pemeriksaan plasenta meliputi :
1.      selaput ketyuban utuh atau tidak
2.      placenta : ukuran plasenta
a. bagian maternal : Jumlah kotiledon, keutuhan pinggir kotiledon
b. bagian fetal : utuh atau tidak
3.      Tali pusat : jumlah arteri dan vena, adakan arteri atau vena yang terputus untuk mendeteksi plasenta suksenturia. Insersi tali pusat, apakah sentral, marginal serta panjang tali pusat.
(Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:150)

2.3.4 Pemantauan: Kontraksi, robekan jalan lahir dan perineum,
         tanda vital, hygiene
1.      perdarahan. Jumlah darah di ukur, disertaidengan bekuan darah atau tidak/.
2.      kontraksi uterus : Bentuk uterus, insensitas.
3.      robekan jalan lahir/laserasi perineum.
4.      tanda vital :
a)      tekanan darah tambah tinggi dari sebelum persalinan
b)      nadi bertambah cepat
c)      temperature bertambah tinggi
d)     respirasi : berangsur normal.
e)      Gartrointestinal : normal, pada awal persalinan mungkin muntah.
(Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:150)


2.3.5 Kebutuhan ibu pada kala III
1.      ketertarikan ibu pada bayi
Ibu mengamati bayinya, menanyakan apa jenis kelaminnya, jumlah jari-jari dan mulai menyentuh.
2.      perhatian pada dirinya
bidan perlu manjelaskan kondisi ibu, perlu penjahitan atau tidsk, bimbingan tentang kelanjutan tindakan dan perawatan ibu.
3.      tertarik plasenta
bidan perlu menjelaskan plasenta, lahir lengkap atau tidak.
(Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:150-151)

2.3.6 Pendokumentasian kala III
     Hal-hal yang perlu di catat selama kala II sebagai berikut:
1.      lama kala III
2.      pemberian oksitosin berapa kali
3.      bagaimana pelaksanaan penggangan tali pusat terkendali
4.      perdarahan
5.      kontraksi uterus
6.      adakah laserasi jalan lahir
7.      vital sign ibu
8.      keadaan bayi baru lahir/
(Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:151)


2.4 Mendeteksi adanya komplikasi persalinan kala III dan cara
      Mengatasinya
   2.4.1 perdarahan pada kala III
  - Atonia Uteri
Atoni auteri adalah suatu kondisi di mana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bika ini terjadi maka darah yang keluar dari bakas melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali.
Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pascapersalinan dalam waktu kurang dari 1 jam atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pascapersalinan yang terjadi dalam 24jam setelah kelahiran bayi (Ripley, 1999). Sebagian besar kematian akibat perdarahan pascapersalinan terjadi pada beberapa jam pertama setelah kelahiran bayi (Li, et al., 1996)
Beberapa factor predidposisiyang berkaitan denagn perdarahan pasvapersalinan yang di sebabkan oleh atonia uteri :
·         yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehaliman di antaranya:
o    jumlah air ketuban yang berlebihan polihidramnidon
o    kehamilan gemeli
o    janin besar (makrosomia)
·         kala satu dan/atau dua memanjang
·         persalinan cepat (partus presipitatus)
·         persalinan yang di induksi atau di percepet dengan oksitosin (augmentasi)
·         infeksi inpartum
·         multiparitas tinggi
·         magnesium sulfat du gunakan untuk mengandalikan kejang pada preeklamsia/eklamsia.
         (Asuhan Persalinan Normal, 2008 : 104)

- Retensio plasenta
Keadaan ini terjsdi apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah bayi lahir dan penyebabnya antara lain : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi  perdarahan: jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupaskan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belumlepas sama sekali dari dinding uterus karena :
1.   kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskanplasemta (plasemta adhesiva)
2.   plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus
  desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum(plasenta akreta-perkreta).
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha penanganan kala III, akibatnya terjadi lingkaran kontraksi padfa bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).
(Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:156)

-   Perlukaan jalan lahir
Persalinan seringterjadi perlukaan jalan lahir. Lukaynag terjadi biasanya ringan tetapi sering terjadi juga luka yang luas dan berbahaya,untuk itu setelah persalinan dilakukan pemariksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan speculum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam.
a.   luka pada vulva
akibat persalinan terutama pada primipara bias timbulluka pada vulva di sekitar intoitus vagina yang biasanya tidak dalam tetapi kadang-kadang bias timbul perdarahan banyak khususnya luka dekat klitoris. (Sarwono, ilmu kebidanan, 1997:664)
b.   Robekan perineum
Dapat di hinder kan atau dikuarangi dengan jalan menjaga jangan sampai dasar panggul di lalui oleh kepala janin dengan cepat.
Robekan perineum yang melebihi derajat 1 harus du jahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemingkinan plasenta harus di keluarkan secara manual. Lebih baik tindakan itu di tunda samoai menunggu plasenta lahir. Denga penderita berbaring secara litotomi di lakukan pembersihan luka dnegan cairan anti septic dan luas robekan di tentukan dengan seksama.
Pada robekan perineum derajat 2, setelah di beri anestesia local otot-otot diafragma orugenetalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum di tutup denhan mengikiut sertakan jaringan-jaringan di bawahnya.
Menjahit robekan perineum derajat 3 harus di lakukan dengan teliti, mula-mula dimdimg depan rectum yang robek di jahit, kemudian fasia prerektal di tutup, dan muskulus sfingter ani eksternus yang robek di jahit. Selanjutnya di lakukakan penutupan robekan seperti pada robekaan perineum derajat 2. untuk mendapatkan hasil yang baik pada robekan perineum total perlu mendapatkan penanganan pasca pembedahan yang sempurna.

c.          robekan serviks
robekan serviks yang luas akan menimbulkan perdarahan dan akan menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti walaupub plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan adanya perlukaan jalan lahirkhusus nya robekan jalan serviks uteri. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara serkuler.pelepasan ini dapat dihindari dengan tindakan secsiosesarea jika diketahui adanya distosiaservikalis.apabila sudah terjadi pelapasan serviksbiasanya tidak di butuhkan pengobatanhanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan di jahit jika bagian serviks yang lepas masih berhubungan dengan jaringan lain sebaiknya hubungan itu di putuskan.
(Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:157-161)

2.4.2 Tindakan-tindakan Kala III komprensi bimanual
         interna dan eksterna. Komprensi aorta, manual plasenta
-    Kompresi Bimanual Interna dan eksterna
  Apabila sesudah plasenta dikeluarkan masih terjadi perdarahan karena atonia uteri, perlu dilakikan tindakan kompresi bimanual sambil mengambil tindakan – tindakan lain untuk menghentikan perdarahan dan memperbaiki keadaan penderita. Kompresi bimanual dilakukan dengan meletakan tanagn luar di belakang uterus dan menekannya terhadap tnagan lain yang etrletak dalam vagina pada forniks vaginae anterior dan di kepal manjadi tinju. Komresi ini di lakukan antara dua tangan sampai perdarahan berhenti. Komplikasi dalam pengeluaran plasenta manual selain infeksi adalah apabila ditemukan plasenta akreta. Dalam hal ini villi koriales menembus desidua dan memasuki miometrium: tergantung dari dalamnya tembusan itu dibedakan antara plasenta inkreta dan plasenta perkreta. Pada keadaan ini plasenta tidak dapat dilepaskan dengan mudah, melainkan sepotong demi sepotong dan disertai dengan perdarahan. Jika di ketahui adanya plasenta akreta, sebaiknay usaha untuk mengeluarkan plasenta dengan tangan hentikan, dan segera dilakukanhisterektomi dengan mengangkat pula sisa – sisa plasenta dalam uterus.
(Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:162)
-       Kompresi aorta abdominalis
Raba pulsasi arteri femoralis pada lipat paha
Kepalksn tangan kiri dan tekan bagian punggung jari telunjuk hingga kelingking pada umbilicus kea rah kolumna vertebralis arah tegak lurus. Dengan tangan lain raba pulsasi arteri femoris, jika :
a.    teraba : kompresi kurang kuat
b. tidak teraba : kompresi samapai aorta abdominalis
(Sumarah, SSiT, Perawatan Ibu Bersalin, 2008:163)

-       Manual plasenta
Plasenta manual adalah tundaka untuk melepas plasenta secara manual (menggunakan tangan) dari tempat impalntasinya dan kemudian melahirkan keluarnya dari kavum uteri.
Normalnya pelepasan uri berkisar antara ¼-1/2 jam sesudah anak lahir, namum dapat menunggu paling lama 1jam .tetapi jika terjadi banyak perdarahan atau bila ad persalinan-persalinan yang lalu ada riwayat perdarahan postpartum, maka tidak boleh menunggu sebaiknya plasenta langsung di keluarkan dengan tangan.
Kalau tidak ada perdarahan dan konsistensi uterus nay baik,kta sabar menunggu,biasanya uri kan lahir spontan. Dan bila sudah ada tanda – tanda plasenta segera di lahirkan dnegan menyurh ibu untuk mengedan dan memberikan tekanan pada fundus uteri.
Metode CREDE
1.   Empat jari-jari pada dinding rahim belakang, ibu jari fundus depan tengah.
2.   lalu pijit rahim dan sedikit dorong ke bawah, tapi jangan terlalu kuat, seperti 
memeras jeruk
3.   lakukan sewaktu ada his
4.   jangan tarik talipusat karena bias terjadi nay inversion uteri
uri dan selaput ketuban harus di periksa sebaik-baiknya setelah dilahirkan apakah lengkap atau tidak lengkap. Yang di periksa yaitu :
·      permukaan maternal : 6-20 kotiledon
·      permukaa fetal
·      papakah tanda-tanda plasenta suksenturiata
kalau tidak lengkap, disebut ada sisa uri, dapat menyebabkan perdarahan bnayak dan infeksi.

2.5 Memberika asuhan pada ibu bersalin kala IV
       2.5.1 Fisiologi kala IV
      Dimulai dari saat lahirnya placenta sampai 2 jam pertama postpartum. Tujuan persalinan ialah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. (Buku Acuan nasional Pelayanan KesehatanMaternal dan neonatal 2006, 101)
Bagian kebidanan dan kandungan fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo masih mengenal kala IV, yaitu 1 jam setelah plasenta lahir lengkap. Hal ini dimaksud kan agar dokter, bidan, atau penolong persainan masih mendampingi wanita selesainya bersalin, sekurang-kurangnya 1-2 jam postpartum. Dengan cara ini di harapkan kecelakaan-kecelakaan karena perdarahan postpartum dapat di kurangi atau di hindarkan.
                 Selebelum meninggalkan wanita postpartum, harus di perkirakan 7 pokok penting :
1.      kontraksi uterus harus baik
2.      tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan alat genetalia lainnya
3.      plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
4.      kandung kencing harus koseng
5.      luka-luka pada perineum harus terawat dengan baik dan tidak ada hematoma
6.      bayi dalam keadaan baik
7.      ibu dalam keadaan baik. Nadi normal, tidak ada pengaduan sakit kepala atau enek. Adanya frekuansi nadi menurun dengan volume baik adalah suatu gejala baik .
(sarwono 2002, 200-201)


















       2.5.2 Evaluasi uterus : konsistensi, atonia
Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan.
Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.

      2.5.3 Pemeriksaan serviks, vagina dan perineum
          Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.
Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher.

      2.5.4 Pemantauan dan evaluasi lanjut :
Ø Tanda vital
Periksa setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, pantau ibu lebih sering.
                  Pemantauan tanda vital pada persalinan kala IV antara lain:
a)      Kontraksi uterus harus baik.
b)      Tidak ada perdarahan dari vagina atau alat genital lainnya.
c)      Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap.
d)     Kandung kencing harus kosong.
e)      Luka-luka pada perineum harus terawat baik dan tidak terjadi hematoma.
f)       Bayi dalam keadaan baik.
g)      Ibu dalam keadaan baik.
Ø Kontraksi uterus
Rasakan apakah fundus berkontraksi kuat dan berada di atau dibawah umbilicus. Periksa fundus :
·         Setiap 15 menit pada jam pertama setelah persalinan
·         Setiap 30 menit pada jam ke dua setelah persalinan
·         Massase fundus jika perlu untuk menimbulkan kontraksi

Ø Lochea 
Periksa apakah ada darah keluar langsung pada saat memeriksa uterus. Jika uterus berkontraksi kuat, lochea memungkinkan tidak lebih dari menstruasi.

Ø  Kandung kemih
Periksa untuk memastikan kandung kemih tidak penuh. Kandung kemih yang penuh mendorong uterus ke atas dan menghalangi uterus berkontraksi sepenuhnya.

Ø  Perineum
Periksa luar robekan pada perineum dan vagina yang membutuhkan jahitan.
(Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2006, 119)

      2.5.5 Perkiraan darah yang hilang
      Sangat suli untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah seringkali bercampur dengan cairan ketuban atua urin dan mungkin terserap handuk, kain atau sarung. Tak mungkin menilai darah secara akurat melalui penghitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan  mungkin telah dig anti jika terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Meletakan wadah atau pispot di bawah bokong ibu untuk mengumpulan darah, bukanlah cara efektif untuk mengukur darah dan cerminan asuhan sayang ibu karena brbaring di atas wadah atau pispot sangant tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusukan bayinya.
        Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500ml dapat menampung semua darah tersebut. Jika darah bias mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter darah. Jika darah dapat menisi setengah botol, ibu kehilangan 250ml drah. Memperkirakan kehilangan darah hanya lah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah siistolik turun lebih dari 100 mmhg dari kondisi sebelumnyamaka telah terjadi perdarahan lebih drai 500ml. Bila ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kehlangan darah 50% dari total jumlah darah ibu (2000-2500ml). Penting untuk selalu memantau keadaan umum dan menilai jumlah kehilangan darah selama kala empat melalui tanda vital, jumlah darah yang keluar dan kontraksi uterus.   (Asuhan persalinan Normal 2008, 110-111)

2.6 Melakukan penjahitan luka episiotomy / laserasi
2.6.1 Anastesi lokal, prinsip penjahitan perineum
        Anastesi lokal pada perineum adalah upaya kendali nyeri pada daerah perineum dengan bahan anastesi yang diberikan seca infiltrasi. Prosedur ini dapat dilakukan sebelum operatif pada daerah perineum ataupun setelah terjadi laserasi/robekan pada perineum.

Indikasi
·         Episiotomi
·         Reparasi laserasi perineum
·         Tindakan operatif persalinan pervaginam

Hati-hati bila dilakukan pada
·         Hipersensitifitas atau alergi terhadap bahan anastesi.

2.6.2 Penjahitan episiotomy / laserasi
Laserasi dapat dikategorikan dalam :
1.      Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.
2.      Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).
3.      Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.
4.      Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera
Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi/ Laserasi Perineum Indikasi Episiotomi
1.      Gawat janin
2.      Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).
3.      Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.

Tujuan Penjahitan
1.      Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.
2.      Mencegah kehilangan darah.
Keuntungan Teknik Jelujur
Penggunaan Anestesi Lokal
·         Ibu lebih merasa nyaman (sayang ibu).
·         Bidan lebih leluasa dalam penjahitan.
·         Lebih cepat dalam menjahit perlukaannya (mengurangi kehilangan darah).
·         Trauma pada jaringan lebih sedikit (mengurangi infeksi).
·         Cairan yang digunakan: Lidocain 1 %.
Tidak Dianjurkan Penggunaan
Lidocain 2 % (konsentrasinya terlalu tinggi dan menimbulkan nekrosis jaringan).
Lidocain dengan epinephrine (memperlambat penyerapan lidocain dan memperpanjang efek kerjanya).

  2.7 Pemantauan selama kala IV
2.7.1 Tekanan darah, suhu
pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan.
Vital sign Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi, Nadi dan Pernafasan.

2.7.2 Tonus uterus dan tinggi fundus uterus
   Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini sangat penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan kontraksi uterus.

2.7.3 Perdarahan
Perdarahan : untuk mengetahui apakah jumlah perdarahan yang terjadi normal atau tidak.
Batas normal perdarahan adalam 100-300 ml.
Lokhea : jika kontraksi uterus kuat, apakah lokea tidaj lebih dari saat haid,

2.7.4 kandung kemih
   Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk membantu involusio uteri. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik. Pada saat setelah plasenta keluar kandung kencing harus diusahakan kosong agar uterus dapat berkontraksi dengan kuat yang berguna untuk menghambat terjadinya perdarahan lanjut yang berakibat fatal bagi ibu.

2.8 Memberikan asuhan pada bayi segera setelah lahir pada masa
2.8.1 Adaptasi fisiologi BBL terhadap kehidupan luar uterus
     Perubahan kondisi terjadi pada neonatus yang baru lahir. Di dalam tubuh ibunya, suhu tubuh fetus selalu terjaga, begitu lahir maka hubungan dengan ibunya sudah terputus dan neonatus harus mempertahankan suhu tubuhnya sendiri melalui aktifitas metabolismenya.
·       Manajemen bayi baru lahir Normal
Penilaian :
ü  Bayi cukup bulan
ü  Air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium
ü  Bayi menangis atau bernafas
ü  Tonus otot
·       Asuhan bayi Baru Lahir
1.      jaga kehangatan
2.      bersihkan jalan nafas (bila perlu)
3.      keringkan dan tetap jaga kehangatan
4.      potong dan ikat tali pusat tanpa tanpa membubuhi apapun kira-kira 2 menit setelah lahir
5.      lakukan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit bayi dengan kulit ibu
6.      beri salep mata antibiotika tetrasikin 1 % pada kedua mata
7.      beri suntikan vitamin k1 1 mg intramuscular, dip aha kiri anterolatelar setelah Inisiasi Menyusui Dini.
8.      beri imunisasi Hebatitis B 0,5 mL intramuscular, dip aha kanan anterolatelar, di berikan kira-kira 1-2 jam setelah pemberiaan vitamin K

Dalam asuhan Bayi baru Lahir lakukan hal0hal berikut :
·         teruskan menjaga kehangatan bayi dengan kontak kulit ibu-bayi selama 1 jam pertama
·         anjurkan ibu untuk mulai menyusui jika bayi sudah menunjukan tanda siap menyusu.
·         Jangan memberika dot atau makanan apapun sebelum di beri ASI. Juga tidak di anjurkan untuk memberikan air, air gula, dan susu formal.

Lakukan Pemantauan terhadap bayi yang di letakan pada dada ibu setiap 15 menit selama 1-2 jam pertama kehidupan, untuk hal-hal berikut :
·         Pernapasan : apakah merintih, terdapat retraksi dinding dada bawah/pernapasan
                     Cepat.
o   Jika terdapat tranda kesulitan bernapas (merintih, retraksi dinding dada bawah atau napas cepat) maka segera lakukan rujukan.
·         Kehangatan : periksa kaki terabadingin
o   Jika kaki teraba dingin, pastikan suhu ruangan hangat. Tempatkan atau lanjutkan bayi untuk kontak kulit ke kulit dengan ibunya, serta selimuti ibu dan bayi dengan selimut hangat.
o   Periksa kembali 1 jam kamudian. Bila tetap dingin, lakukan pengukuran suhu tubuh kurang dari 36,50 C, lakukan penatalaksanaan hipotermi.
(Asuhan Persalinan normal 2008,122-123)
  2.8.2 Perlindungan termal (termoregulasi)
        Mekanisme pengaturan temperature tubuh pafa BBL belum berfungsi sempurna. Oleh karena itu, jika tidak segera di lakukan upaya pencegahan kehilangan panas tubuh maka BBL dapat mengalami hipotermia. Bayi dengan hipotermia, sangat berisiko yinggi untuk mengalami sakit berat atau bahkan kematian. Hipotermia mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya dalam kedaan basah atau tidak segera di keringkan dan di selimuti walaupun berada dalam ruangan yang relative hangat. Bayi premature atau berat badan lahir rendah sangat rentan untuk mengalami hipotermia. (Asuha Persalinan Normal 2008, 123)
Mekanisme kehilangan panas tubuh bayi, bayi baru lahir dapat kehilangan panas tubuhnya melaliu cara-cara berikut :
a)Evaporasi adalah cara kehilangan panas karena menguapkan cairan ketuban pada permukaan tubuh setelah bayi lahir karena tubuh tidak segera dikeringkan.
b)      Konduksi adalah kehilangan panas melalui kontak langsung antara tubuh bayi dengan permukaan yang dingin. Bayi diletakkan di atas meja, timbangan atau tempat tidur.
c)Konveksi adalah kehilangan panas yang terjadi pada saat bayi terpapar dengan udara sekitar yang lebih dingin. Adanya tiupan kipas angin, penyejuk ruangan tempat bersalin.
d)     Radiasi adalah kehilangan panas yang terjadi pada saat bayi ditempatkan dekat benda yang mempunyai temperature tubuh lebih rendah dari temperature tubuh bayi.



  2.8.3 Pemeliharaan pernafasan
         Setelah kelahiran neonatus yang norml, perhatian harus ditujukan pada langkah-langkah perting berikut untuk memastikan adaptasi neonatal yang optimal. Hal-hal yang perlu mendapat perhatian :
1. Membersihkan saluran nafas
Proses penurunan melalui jalan lahir menyebabkan kompresi dinding dada, mengakibatkan pembuangan cairan dari mulut dan hidung. Bila kepala keluar dari vagina, dokter harus menggunakan handuk atau kain kassa untuk membuang sekresi dari faring lewat mulut. Penyedot lendir tidak boleh digunakan untuk penyedotan hidung karena perangsangan hidung dapat menginisiasi hembusan nafas dan dapat menyebabkan terjadinya bradikardi dan juga dapat menyebabkan aspirasi mekonium

2. Memastikan permulaan pernafasan
Pernfasan biasanya dimulai beberapa detik dari kelahiran tetapi mungkin tertunda selama sampai 60 detik. Bila tidak ada data klinik untuk menunjukkan suatu kelainan biokimia (hipoksia asidosis) yng terbaik biasanya mengambil kebijaksanaan untuk menunggu dan memberi kesempatan kepada bayi untuk bernafas secara spontan

3. Membuat saluran nafas
Pada setiap bayi dengn kemungkinan asfiksia yang tinggi maka penyedotan saluran nafas harus dimulai setelah kelahiran kepala. Bayi yang mengalami sesak nafas biasanya mempunyai mekonium yang terdapat dalam saluran nafas bagian atas, yang harus dibersihkan dengan keteter penyedot oral sebelum kelahiran bahu. Segera setelah kelahiran bayi, suatu pipa endotrakeal harus segera dimasukan untuk membuang lendir yang kental atau mekonium dari trakea dan saluran nafas bagian atas

4. Memulai pernafasan
Setelah jalan nafas dibuat, ventilasi kantung masker atau ventilasi lewat pipa endotrakeal harus diinisiasi untuk memberikan oksigen ke paru-paru. Biasanya frekuensi denyut jantung meningkat dengan cepat setelah apneu dikorelasi dan ventilasi kantung masker (bag mask) berkala dengan oksigen tambahan diberikan hingga pernafasan spontan dimulai.

Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir. Aapabila bayi tidak langsung  menangis, penolong segera membersihkan jalan napas dengan cara sebagai berikut :
·         Letakan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat.
·         Gulung sepotong kain dan letakan di bawah bahu sehingga leher bayi lurus dan kepala tidak menekuk. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang.
·         Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang di bungkus dengan kasa steril.
·         Tepuk kedua telapak kaki atau gosok kulit bayi dengan kain kering dan kasar. Dengan rangsangan ini biasanya bayi segera menangis .
- kekurangan zat asam pada bayi baru lahir dapat menyebabkan kerusakan otak. Sangat penting membersihkan jalan napas, sehingga upaya bayi bernapas tidak aka menyebabkan aspirasi lender (masuknya lender ke paru-patu).
o   Alat penghisap lender mulut (DeLee) atau penghisap lainnya yang steril, tabung oksigen dengan selangnya harus telah siap di tempat.
o   Segera lakukan usaha ,enghisap mulut dan hidung
o   Petugas harus memantau dan mencatat usaha napas yang pertama
o   Warna kulit, adanya cairan atau mekonium dalam hidung atau mulut haris di perhatikan.
- bantuan untuk memulai pernapasan mungkin di perlukan untuk mewujudkan ventilasi yang adekuat.
o   Dokter atau tenaga medis lainnya hendaknya melakukan pemompaan bila setelah 1 menit tak bernafas.

  2.8.4 Pemotongan tali pusat
·         Klem dan potong tali pusat setelah dua menit setelah bayi lahir. Lakukan terlebih dahulu penyuntikan oksotosin, sebelum tali pusat di potong.
·         Tali pusat du klem dengan klem DTT pada sekitar 3 cm dari dinding perut (pangkal pusat) bayi. Dari tituk jepitan, tekan tali pusat dengan dua jari kemudian dorong isi tali pusat kea rah ibu (agar darah tidak terpancar pada saat di lakukan pemotongan tali pusat ). Kemudian jepit (dengan klem) tali pusat pada bagian yang isinya sudah dikosongkan (sisi ibu), berjarak 2 cm dari jarak jepotan pertama.
·         Pegang tali pusat di antara kedua klem tersebut, satu tangan menjadi landasan tali pusat sambil melindungi bayi, tangan yang lain memotong tali pusat di antara kedua klem tersebut dengan menggunakan guntung DTT atau steril.
·         Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
·         Lepaskan klem logam penjepit tali pusat dan masukan ke dalam larutan klorin 0,5%.
·         Kemudian letakan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu untuk Inisiasi Menyusu Dini dan melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu (minimal) dalam 1 jam pertama setelah lahir.


2.8.5 Evaluasi nilai APGAR
         Penilaian keadaan anak dilakukan secara APGAR :
-          Angka 0 menandakan anak dalam keadaan maut.
-          Angka kurang dari 5 memerlukan pertolongan berupa tindakan – tindakan tertentu.
-          Angka antara 7-10 berati keadaan bayi baik.
(Obstetri Fisiologi UNPAD 1983, 332)

          Apgar adalah alat untuk mengkaji kondisi bayi sesaat setelah lahir meliputi 5 variabel (pernafasan, frekuensi jantung, warnatonus, dan iritabilitas reflek).
         Apgar di lakukan pada :
·         1 menit kelahiran
Yaitu untuk memberikan kesempatan pada bayi untuk memulai perubahan
·         Menit ke 5
·         Menit ke 10
Penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada niali yang rendah & perlu tindakan resusitasi.
Penilaian menit ke 10 memberikan indikasi mobilitas pada maa mendatang, nilai yang rendah berhubungan dengan kondisi neurologis.

PENIALIAN SECARA APGAR
TANDA
0
1
2
Appreance
Warna

Biru,pucat

Badan merah,anggota biru

Seluruh badan merah
Pulse
Bunyi jantung

Tidak ada

Lambat (< 100)

>100
Grimace
Reflex (penghisapan lender dalam hidung atau selentikan telapak kaki)

Tidak ada reaksi

Menangis

Menangis kuat
Activity
Tonus otot

Lemas

Fleksi dari anggota

Pergerakan aktip
Respiratory
Usaha bernafas

Tidak ada

Lambat, tidak teratur

Baik, menangis

Prosedur Penilaian APGAR
·         Pastikan pencahayaan baik
·         Catat waktu kalahiran, nilai APGAR pada 1 menit pertrama dengan cepat dan simultan. Jumlah hasilnya
·         Lakukan tindakan dengan cepat dan tepat sesiau dengan hasilnya
·         Ulangi pada menit ke lima
·         Ulangi pada menit kesepuluh
·         Dokumentasikan hasil dan lakukantindakan yang sesuai

2.8.6    Resusitasi
Resusitasi merupakan sebuah upaya menyediakan oksigen ke otak, jantung dan organ-organ vital lainnya melalui sebuah tindakan yang meliputi pemijatan jantung dan menjamin ventilasi yang adekwat (Rilantono, 1999). Tindakan ini merupakan tindakan kritis yang dilakukan pada saat terjadi kegawatdaruratan terutama pada sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler. kegawatdaruratan pada kedua sistem tubuh ini dapat menimbulkan kematian dalam waktu yang singkat (sekitar 4 – 6 menit).
Jaminan adanya fasilitas resusitasi yang kuat dalam ruang bersalin sangat mutlak diperlukan. Ketika lahir banyak bayi yang telah menderita kerusakan otak yang irreversible, namun tidaklah dapat diterima kalau terjadinya kerusakan sesudah lahir hanya karena peralatan yang tidak memadai atau petugas yang tidak terlatih. Sekitar 25 % atau 2/3 dari semua kelahiran membutuhkan resusitasi sedang 1/3 kasus resusitasi terjadi pada bayi – bayi yang lahir normal yang kelihatannya tidak mengandung factor resiko. Karena itu petugas kamar bersalin harus dapat melakukan resusitasi yang adekuat sampai saat diperoleh pertolongan yang lebih lanjut.
Hal ini penting karena bayi akan memulai bernafas selama periode ini karena waktu median dimulainya nafas sepontan hanyalah 10detik. Bila perlu bayi dapat dirangsang untuk bernafas dengan stimulasi kulit misalnya dengan sentilanb kaki.
Untuk bayi yang tidak bernafas pada periode ini harus segera diberikan pertolongn  resusitasi. Pertama – tama periksa upaya nafas. Bila ada dan barangkali dengan gerak berlebihan tetapi tidak timbul perubahan tidal, maka ini berarti ada sumbatan jalan nafas dan ini sering dapat diatasi dengan ekstensi leher bayi.
Tetepi bila ada sumbatan koanal atau sindrom piere maka sumbatan akan berlangsung sampai dipasang pipa jalan nafas. Jika upaya nafas lemah atau tidak ada sama sekali hitung denyut jantung 10 – 15 detik dengan stetoskop.
Bila denyut jantung lebih dari 80 x permenit, ulangi stimulasi kulit jika gagal lakukan resusitasi dengan sungkup muka. Inflasi paru bayi dilakukan dengan laju kira- kira 30 per menit 1 =  daur 1 detik. Jika denyut jantung turun dibawah 80 permenit segera lakukan inkubasi rakeal.

2.8.7    Bounding attachment
Bounding adalah proses pembentukan sedangkan attachment (membangun ikatan) jadi bounding attachment adalah sebuah peningkatan hubungan kasih sayang dengan keterikatan batin antara orangtua dan bayi. Hal ini merupakan proses dimana sebagai hasil dari suatu interaksi terus-menerus antara bayi dan orang tua yang bersifat saling mencintai memberikan keduanya pemenuhan emosional dan saling membutuhkan.

·         Tahap-tahap bounding attachment
  1. Perkenalan (acquaintance), dengan melakukan kontak mata, menyentuh, berbicara, dan mengeksplorasi segera setelah mengenal bayinya.
  2. Bounding (keterikatan)
  3. Attachment, perasaan kasih sayang yang mengikat individu dengan indivudu lain
·         Prinsip-prinsip dan upaya meningkatkan bounding attachment
a. Menit pertama jam pertama
b. Sentuhan orang tua pertama kali
c. Adanya ikatan yang baik dan sistematis
d. Terlibat proses persalinan
e. Persiapan PNC sebelumnya
f. Adaptasi
g. Kontak sedini mungkin sehingga dapat membangut dalam member kehangatan pada
          bayi, menurunkan rasa sakit ibu, serta member rasa nyaman
h. Fasilitas untuk kontak lebih lama
i. Penekanan pada hal-hal positif
j. Perawat meternitas khusus (bidan)
k. Libatkan anggota keluarga lainnya
l. Informasi bertahap mengenai bounding attachment
·         Dampak positif bounding attachment :
- Bayi merasa dicintai, diperhatikan, mempercayai, menumbuhkan sikap social
- Bayi merasa aman, berani mengadakan eksplorasi
·         Hambatan bounding attachment :
- Kurang support sistem
- Ibu dengan risiko
- Bayi dengan risiko
- Kehadiaran bayi yang tidak diinginkan
·         Menurut Klaus, Kenell (1982), bagian penting dari ikatan ialah perkenalan.
Elemen-Elemen Bounding Attachment
  1. Sentuhan – Sentuhan, atau indera peraba, dipakai secara ekstensif oleh orang tua dan pengasuh lain sebagai suatu sarana untuk mengenali bayi baru lahir dengan cara mengeksplorasi tubuh bayi dengan ujung jarinya.
  2. Kontak mata – Ketika bayi baru lahir mampu secara fungsional mempertahankan kontak mata, orang tua dan bayi akan menggunakan lebih banyak waktu untuk saling memandang. Beberapa ibu mengatakan, dengan melakukan kontak mata mereka merasa lebih dekat dengan bayinya (Klaus, Kennell, 1982).
  3. Suara – Saling mendengar dan merespon suara anata orang tua dan bayinya juga penting. Orang tua menunggu tangisan pertama bayinya dengan tegang.
  4. Aroma – Ibu mengetahui bahwa setiap anak memiliki aroma yang unik (Porter, Cernoch, Perry, 1983). Sedangkan bayi belajar dengan cepat untuk membedakan aroma susu ibunya (Stainto, 1985).
  5. Entrainment – Bayi baru lahir bergerak-gerak sesuai dengan struktur pembicaraan orang dewasa. Mereka menggoyang tangan, mengangkat kepala, menendang-nendangkan kaki, seperti sedang berdansa mengikuti nada suara orang tuanya. Entrainment terjadi saat anak mulai berbicara. Irama ini berfungsi memberi umpan balik positif kepada orang tua dan menegakkan suatu pola komunikasi efektif yang positif.
  6. Bioritme – Anak yang belum lahir atau baru lahir dapat dikatakan senada dengan ritme alamiah ibunya. Untuk itu, salah satu tugas bayi baru lahir ialah membentuk ritme personal (bioritme). Orang tua dapat membantu proses ini dengan memberi kasih sayang yang konsisten dan dengan memanfaatkan waktu saat bayi mengembangkan perilaku yang responsif. Hal ini dapat meningkatkan interaksi sosial dan kesempatan bayi untuk belajar.
  7. Kontak dini – Saat ini , tidak ada bukti-bukti alamiah yang menunjukkan bahwa kontak dini setelah lahir merupakan hal yang penting untuk hubungan orang tua–anak.

2.8.8    Pemberian ASI awal
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memulai memberikan ASI. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi.
Pemberian ASI awal dengan cara Inisiasi Menyusu Dini. Langkah Inisiasi menyusu Dini (IMD)
1.      Bayi harus mendapatkan kontak kulit dengan kulit ibunya segera lahir selama sedikit satu jam. Dianjurkan agae tetap melakukan kontak kulit ibu-bayi selama 1 jam pertama kelahirannya walaupun bayi telah berhasil menghisap putting susu ibu dalam waktu kurang dari 1 jam.
2.      Bayi harus menggunakan naluri alamiyahnya untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini dan ibu dapat mengenali bayinya siap untuk menyusu serta memberi bantuan jika diperlukan.
3.      Menunda semua prosedur lainnya harus dilakukan kepada bayi baru lahir hingga menyusu selesai dilakukan, proseedur tersebut seperti : menimbang, pemberian antibiotika salep mata, vitamin K1 dan lain-lain.
     Prinsip menyusu/pemberian ASI adalah dimulai sendini mungkin dan secara ekslusif.
      (Asuhan Persalinan Normal 2008, 127)

2.9 Pendokumentasian hasil asuhan
FORMAT ASKEB INC (BuLin)
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
A. DATA SUBJEKTIF
Nama ibu            :
B. DATA OBJEKTIF
Pasien datang tanggal          :
Pukul                                    :
1.  Alasan utama masuk kamar bersalin  :
1.  Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik)  :
2.  Tanda-tanda bersalin     :
His                                  :
Frekuensi                        :
Lamanya                        :
Kekuatan                        :
Lokasi ketidak nyamanan :
1.  Pengeluaran pervaginam
Darah lendir                   :
Air ketuban                    :
Darah                             :
1.  Masalah-masalah khusus :
2.  Riwayat kehamilan sekarang
HPHT                                :
Siklus                                :
ANC                                 :
Keluhan
1.      Pola imunisasi
TT            :
1.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
No
Tahun lahir
Usia
Keha-
milan
Tempat Persa-
linan
Jenis
Persa-
linan
Peno
long
Komplikasi
Bayi
Nifas

♀/♂
BB/
PB
Keada-
an
Laktasi
Lo-
chea















2.      Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
1        Makan dan minum terakhir :
1.      Buang air kecil terakhir     :
2.      Buang  air besar terakhir    :
3.      Tidur                                 :
4.      Psikologis
5.      Keluhan lain                       :
C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)
1. Keadaan umum                      :
2. Tanda vital
Tekanan darah                       :
Nadi                                       :
Pernapasan                             : 24 x/i
Suhu                                       :
Tinggi badan                           :
Berat badan                             :
BB sebelum hamil                   :
Muka
-          Kelopak mata                    :
-          Konjungtiva                      :
-          Sklera                                :
Mulut
-          Lidah dan mulut               :
-          Gigi dan geraham             :
Kelenjar thyroid                      :
Pembuluh limfe                       :
Dada
Payudara
-          Bentuk                        :
-          Puting susu                  :
-          Benjolan                      :
-          Pengeluaran                 :
-          Rasa nyeri                   :
Abdomen
- Pembesaran                           :
- Benjolan                                :
- Bekas luka operasi                :
- Konsistensi                           :
- Kandung kemih                    :
Ekstremitas atas dan bawah
- Oedema                                :
- Kemerahan                            :
- Varices                                  :
Pemeriksaan Kebidanan
Palpasi uterus :
Leopold I        :
Leopold II       : .
Leopold III     :
Leopold IV     :
Mc. Donald     :
TBJ                  :
His                   :
- Letak             :
- Posisi             :
- Pergerakan    :
- Presentasi      :
- Penurunan     :
Auskultasi
DJJ                                               :
Frekuensi                                      :
Irama                                            :
Intensitas                                      :
Punctum maksimum                     :
Perineum
Luka parut                              :
Vulva vagina
- Warna                                   :
- Luka                                      :
- Varices                                  :
- Pengeluaran pervagiam         :
- Warna                                   :
- Anus                                     :
Pemeriksaan dalam
Atas indikasi                                :
C. ASSESMENT
Diagnosa Kebidanan    :
Masalah                         :
Kebutuhan                     :
D. PLANNING
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal
Jam
SUBJECTIF
OBECTIF
1.      Pemeriksaan Umum
1.      Keadaan umum        :
2.      Kesadaran               :
3.      Tanda vital               : TD 0 Mmhg, Nadi x/menit, Suhu C, Respirasi x/menit
2.      Inspeksi
Muka               :
Genetalia          :
1.      Palpasi
His
DJJ (+)
ASSESMENT
PLANNING

      Cata semua asuhan yang telah di berikan kepada ibu dan/atau bayinya. Jika asuhan tidak di catat di anggap bahwa tidak pernah di lakukan asuhan yang di maksud. Pencatatan adalah bagian penting dari prosen membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus memperhatikan asuhan yang di berikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Mengkaji ulang catatan memungkinkan untuk menganalisis data yang telah di kumpulkan dan dapat lebih efektif dalam merumuskan suatu diagnosis serta membuat rencana asuhan atau perawatan bagi ibu atau bayinya.
        Pencatatan rutin penting karena hal-hal berikut:
·      Dapat digunakan sebagai alat bantu untuk membuat keputusan klinik dan mengevaluasi apakah asuhan atau perawatan sudah sesuai dan efektif, untuk mengidentifikasi kesenjangan pada asuhan yang diberikan, dan untuk membuat perubahan dan peningkatan rencana asuhan atau perawatan.
·      Dapat digunakan untuk tolok ukur keberhasilan dalam proses membuat keputusan klinik, sedangkan sebagai metode keperawatan informasi ini harus dapat di bagikan atau diteruskan kepada tenaga kesehatan lainnya.
·      Merupakan catatan permanen tentang asuhan, perawatan dan obat yang diberikan.
·      Dapat di bagikan diantara para penolong persalinan. Hal ini penting jika di perlukan rujukan dimana lebih dari satu penolong persalinan memberikan asuhan pada ibu atau bayi baru lahir.
·      Dapat mempermudah kelangsungan asuhan dari satu  kunjungan ke kunjungan berikutnya, dari satu penolong persalinan kepenolong persalinan berikutnya. Melalui pencatatan rutin, penoilong persalinan mendapatkan informasi yang relevan dari setiap ibu atau bayi lahir yang di asuhnya.
·      Dapat digunakan untuk penelitian atau studi kasus.
·      Diperlukan untuk member masukan data statistic sevagai catatan nasional dan daerah, termasuk catatan kematian dan kesakitan ibu/bayi baru lahir.
(sarwono ilmu kebidanan 2008, 340)



BAB III
Penutup

3.1    Kesimpulan
         Dalam proses persalinan ada yang di sebut dengan tinadakan amniotomi dan  Episiotomi dilakukan bila perineum sudah menipis dan kepala janin tidak masuk lagi dalam vagina, yaitu dengan jalan mengiris atau menggunting perineum, ada 3 arah irisan : - medialis, - mediolateralis, dan – latelaris.
Tujuan episiotomi adalah supaya tidak terkadi robekan perieneum yang tidak teratur dan robekan pada m.spincter ani (rupture perinea totalois) yang bila tidak di jahit dan di rawat dengan baik akan menyebabkan besar berak (inkontinesia alvi). (Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri, 1998:105)
Kala IV dimulai dari saat lahirnya placenta sampai 2 jam pertama postpartum. Tujuan persalinan ialah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. (Buku Acuan nasional Pelayanan KesehatanMaternal dan neonatal 2006, 101)
Perubahan kondisi terjadi pada neonatus yang baru lahir. Di dalam tubuh ibunya, suhu tubuh fetus selalu terjaga, begitu lahir maka hubungan dengan ibunya sudah terputus dan neonatus harus mempertahankan suhu tubuhnya sendiri melalui aktifitas metabolismenya.

3.2  Saran
Pembuatan makalah ini guna untuk mempermudah mahasiwi kebidanan untuk mempelajari asuhan yang di berikan pada masa persalinan. Dan dalam pembuatan makalah ini haruslah banyak referensi dari beberapa sumber, kerana ilmu kesehatan selalu berkembang sesuai perkembangan waktu.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar